در این مقاله خواهیم خواند:
- تشخیص ADHD چگونه در کودکان خردسال انجام می‌شود؟
- بهترین درمان برای کودکان پیش دبستانی مبتلا به ADHD چیست؟
- چه زمانی باید از دارو استفاده کرد؟
چکیده
ما از کودکان پیش‌دبستانی انتظار داریم که دور خود بچرخند و کج‌خلق باشند. اما برخی از کودکان بسیار فعال و برانگیخته هستند. والدین ممکن است آنها را به صورت «از دیوار راست بالا می‌ره» توصیف کنند. این بچه‌ها حتی ممکن است از کودکستان اخراج شوند، اما درواقع آنها ممکن است مبتلا به «ADHD» باشند. اگر چنین باشد، تشخیص و درمان به‌موقع به آنها و والدینشان کمک زیادی خواهد کرد.
مطالب مهم: همه چیز درباره بیش فعالی در کودکان
تشخیص ADHD در کودکان خردسال باید با دقت انجام شود. برای تشخیص اختلال کم توجهی – بیش فعالی، مشکلات رفتاری باید در بیشتر از یک مکان اتفاق بیفتند، مثلا هم در خانه و هم در مدرسه. متخصصان اطفال می‌توانند با کمک والدین و حداقل یک فرد بزرگسال دیگر که با کودک وقت می‌گذراند، پرسشنامه‌های غربالگری را پر کنند. ارزیابی کودکانی که هنوز در یک محیط ساختاریافته مثل کودکستان قرار نگرفته‌اند، دشوارتر است. در طول تشخیص، پزشک باید موارد دیگری که ممکن است با ADHD اشتباه گرفته شوند را رد کند. این موارد شامل مشکلات خواب، کم‌کاری تیرویید، اوتیسم، افسردگی، اضطراب و اثرات دارو است.
درمان برای کودکان مبتلا به ADHD با سن خیلی کم، مانند بچه‌های بزرگتر نیست. برای بچه‌های کوچک، آموزش والدین بهترین روش است، نه استفاده از دارو.
برنامه‌های آموزشی والدین به آنها می‌آموزد که چگونه رفتارهایی که می‌خواهند در بچه‌ها ببینند را تشویق کنند. همچنین، به والدین آموزش داده می‌شود وقتی کودکان قوانین را زیرپا گذاشته یا حرف‌گوش‌کن نیستند، چطور رفتار کنند.
دارو، که اغلب برای بچه‌های بزرگتر تجویز می‌شود، برای بچه‌های کوچک فقط تحت شرایط خاصی مورد استفاده قرار می‌گیرد. این موارد شامل مواقعی است که آموزش والدین جواب نمی‌دهد، سابقه خانوادگی ADHD وجود دارد یا زمانی که ADHD مانع درمان‌های دیگر، مثل گفتاردرمانی می‌شود. همچنین، زمانی که کودک ممکن است به خود یا دیگران آسیب بزند، از مدرسه اخراج شود یا مشکلات جدی در خانه ایجاد کند، از دارو استفاده می‌گردد. در صورت استفاده از دارو، باید دوز آن بسیار کم باشد.
اختلال «کم‌توجهی – بیش‌فعالی» در سنین پیش دبستانی
در حالی که ADHD اغلب در کودکان در سنین مدرسه تشخیص داده می‌شود، اما می‌توان آن را در کودکان ۳ ساله نیز تشخیص داد.
البته همه‌ی ما انتظار داریم که تمام کودکان پیش‌دبستانی فعال بوده و بیشتر به چرخیدن علاقه داشته باشند تا اینکه یک جا بنشینند. همچنین انتظار داریم آنها پر جنب و جوش بوده و تمایل داشته باشند کارها را بدون فکر کردن به عواقب آنها انجام دهند. اما برخی از کودکان بیش از حد فعال هستند. والدین معمولا آنها را به صورت «از دیوار راست بالا می‌ره» توصیف می‌کنند و آنقدر پر جنب و جوش هستند که مدیریتشان فوق‌العاده دشوار است.
مطالب مرتبط: عادات غذایی سالم برای کودکان
این کودکان ممکن است مبتلا به ADHD باشند و تشخیص و درمان زودهنگام می‌تواند به آنها کمک کند تا رفتارهای تکانشی را که برای آنها و خانواد‌هایشان مشکل ایجاد کرده است، مهار کنند. آنها می‌توانند با بچه‌های دیگر بهتر کنار بیایند و بتوانند در فعالیت‌های مناسب سن خود شرکت کنند. اما مهم است بدانید که درمان توصیه‌شده برای کودکان پیش‌دبستانی مبتلا به ADHD، از همان خط اول با آنچه برای کودکان بزرگتر توصیه می‌شود، متفاوت است.
متخصصان ADHD و «آکادمی پزشکی اطفال آمریکا – AAP» بر این باورند که درمان ترجیح داده شده برای کودکان پیش‌دبستانی مبتلا به ADHD، رفتاردرمانی است و تنها در صورتی که این درمان در دسترس نبوده یا موثر نباشد، باید داروی محرک در نظر گرفته شود. همچنین، در صورتی که کودک یا خانواده او در معرض آسیب جدی باشند، می‌توان درمان دارویی را در نظر گرفت.
چگونگی تشخیص ADHD کودکان پیش‌دبستانی
معمولا رفتار بیش‌فعالی یا تکانشی است که منجر به تشخیص ADHD در کودکان پیش‌دبستانی می‌شود. آنها ممکن است از کودکستان اخراج شوند یا از برنامه بازی محروم شوند. والدین این بچه‌ها به صورت دائم نگران هستند که فرزندانشان به دلیل فوران انرژی بیش از حد به خود یا دیگری آسیب برسانند.
تخمین زده می‌شود که بین ۲ تا ۶ درصد از کودکان پیش‌دبستانی به این اختلال مبتلا هستند که البته نسبت به بچه‌های سنین مدرسه درصد بسیار کمتری است. احتمال ابتلای پسران به این اختلال، ۲ برابر بیشتر از دختران است.
دکتر مارک استاین، مدیر برنامه‌ی ADHD و اختلالات مرتبط در بیمارستان کودکان سیاتل، توضیح می‌دهد که مشکلات رفتاری معمولا چیزی هستند که باعث می‌شوند والدین، کودکان پیش‌دبستانی را برای سنجش به کلینیک بیاورند. او خاطرنشان می‌کند یکی از سوالاتی که هنگام گرفتن شرح حال کودک می‌پرسد این است که «در چند درصد از مواقع، وقتی به کودک خود دستوری می‌دهید، در عرض پنج ثانیه به حرف شما گوش می‌کند؟». دکتر استاین می‌گوید جواب این سوال تا سن ۴ سالگی باید ۷۵ تا ۸۰ درصد باشد. او می‌افزاید: «این عدد در بیماران من حدود ۱۰ درصد است.»
اما دکتر استاین که همچنین استاد روانپزشکی و علوم رفتاری در دانشگاه واشنگتن است، تاکید می‌کند که تشخیص ADHD در این سن باید با دقت زیادی انجام شود؛ زیرا همه‌ی کودکان پیش‌دبستانی کمی بیش‌فعالی، تکانشگری، بی‌توجهی و علائم اصلی ADHD را از خود نشان می‌دهند.
مشاهده رفتار کودک در مطب پزشک برای تشخیص کافی نیست، زیرا ممکن است علائم در آن محیط وجود نداشته باشد. متخصصان اطفال باید با کمک والدین و حداقل یک فرد بزرگسال دیگر که با کودک وقت می‌گذرانند، پرسشنامه‌های غربالگری را پر کنند. علائم باید در بیشتر از یک موقعیت وجود داشته باشد، برای مثال هم در خانه، هم در پیش‌دبستانی یا مهدکودک و هم با اقوام یا دوستان خانوادگی.
همانطور که دکتر استاین اشاره می‌کند، ارزیابی کودکانی که هنوز در یک محیط ساختاریافته مثل کودکستان قرار نگرفته‌اند، دشوارتر است، چون در آنجا رفتار آنها راحت‌تر قابل مشاهده و مقایسه با کودکان دیگر است.
اندرو آدسمن، پزشک متخصص اطفال و رئیس بخش رشد و رفتار کودکان در مرکز پزشکی کودکان کوهن نیویورک می‌گوید اگر والدین از رفتار کودکانی که در خانه نگهداری می‌شوند، ناامید باشند یا به ابتلای آنها به ADHD مشکوک شوند، آنها را به پیش‌دبستانی یا مهدکودک می‌فرستند. این می‌تواند راهکار خوبی برای تایید یا تکذیب این موضوع باشد. او توضیح می‌دهد: «والدین بهتر از همه فرزندانشان را می‌شناسند، اما آموزش، تجربه یا پیش‌زمینه‌ای ندارند که بدانند چه رفتاری در چه سنی طبیعی است.»
دکتر استاین خاطرنشان می‌کند که وظیفه متخصصان، رد سایر بیماری‌های مشابه ADHD است. امکان تشابهات پزشکی مانند کم کاری تیرویید، مشکلات خواب و عوارض دارویی و همچنین تشابهات روانپزشکی مانند ابتلا به اوتیسم، افسردگی یا اضطراب وجود دارد.
رفتاردرمانی برای ADHD
آموزش تکنیک‌های مدیریت رفتاری به والدین، درمان توصیه‌شده برای کودکان پیش‌دبستانی مبتلا به ADHD است. از طریق این برنامه‌ها، والدین می‌آموزند که چگونه رفتار کودکان خردسال را به طور موثرتری شکل دهند. کودکان نیز معمولا بهبود قابل توجهی در توانایی خود برای عمل کردن به راهنمایی‌ها و مهار تکانشگری خود نشان می‌دهند.
چرا آموزش والدین بیشتر از درمان به صورت مستقیم به کودکان ارائه می‌شود؟ دکتر ادسمن توضیح می‌دهد که کودکان اغلب برای بازی درمانی ارجاع داده می‌شوند، اما این درمان چندان مفیدی برای ADHD نیست. «در بدترین حالت، این کار مثل یک برنامه بازی گرانقیمت است و در بهترین حالت، یک درمان هدفمند است که هیچ مدرکی برای حمایت از آن وجود ندارد.» آنچه خانواده‌ها باید دنبال کنند، آموزش تکنیک‌های مدیریت رفتار به والدین است.
او توضیح می‌دهد: «به طور کلی می‌توانیم اینطور فکر کنیم که اگر کودکی مشکلی دارد، درمان باید بر خود او متمرکز شود. واقعیت این است که با وجود اینکه کودک دچار مشکل است، اما کاری که ما میخواهیم انجام دهیم تغییر محیط است تا بتوانیم کودک را برای دستیابی به موفقیت آماده کنیم. این امر معمولا شامل کار کردن با والدین و همچنین معلمان می‌شود. اگر یک بچه‌ای دچار آلرژی باشد، مشکل در کودک است، اما راه حال آن در کار با محیط است. ممکن است از شر فرش یا پرده‌ها خلاص شوید یا خانه‌ی جدیدی برای گربه‌تان پیدا کنید. ما می‌توانیم کارهایی با محیط انجام دهیم تا به بچه‌ها کمک کنیم بهتر رفتار کنند.»
این برنامه‌ها به والدین می‌آموزند که چگونه از تحسین یا تقویت مثبت برای ترویج رفتارهایی که می‌خواهند پرورش دهند، استفاده کنند. به والدین می‌آموزند که وقتی بچه‌ها طبق برنامه عمل نمی‌کنند، نتایج یکسانی را به آنها نشان دهند. با این روش کودکان یاد می‌گیرند که رفتار خود را برای برآورده کردن انتظارات تعدیل کنند و به این ترتیب تعارضات خانوادگی گاهی می‌توانند به طرز چشمگیری کاهش یابند.
برنامه‌هایی که نشانه‌هایی از اثربخشی را نشان داده‌اند، عبارتند از:
- درمان تعاملی والدین و کودک (PCIT)
- آموزش مدیریت والدین (PMT)
- برنامه تعلیم و تربیت مثبت کودکان (Triple P)
دکتر استاین خاطرنشان می‌کند که سال‌های پیش‌دبستانی «نقطه شیرین» برای آموزش والدین است. زمانی که طبق شواهد می‌تواند بیشترین تاثیر را داشته باشد. «من همیشه به والدین می‌گویم همانطور که می‌دانید، الان بهترین زمان است. شما نمی‌خواهید با یک نوجوان ۱۵، ۱۶ ساله‌ی ناسازگار سر و کار داشته باشید.»
دکتر استاین همچنین توصیه می‌کند که والدین کودکان پیش دبستانی مبتلا به ADHD، آنها را وارد یک محیط مدرسه ساختاریافته کنند. وقتی کودکان مشکلات رفتاری دارند، والدین معمولا آنها را از پیش‌دبستانی بیرون می‌آورند، اما درواقع باید آنها را بیشتر وارد مدرسه کنند.
اگر کودکان نمی‌توانند برای یک پیش‌دبستانی معمولی به اندازه کافی خوب رفتار کنند، پیش‌دبستانی‌های خاصی برای کودکان با مشکلات رفتاری وجود دارد. «موضوع این است که از ساختار فرار نکنیم، بلکه خدمات متمرکزتری دریافت کنیم. والدین به مهلت نیاز دارند و بچه‌ها باید اجتماعی شدن را بیاموزند.»
دکتر ادسمن می‌افزاید: بسیار مهم است که این کودکان پیش از رفتن به مهدکودک، تجربه‌‌ی برآوردن انتظارات در یک محیط ساختاریافته را داشته باشند.
چه زمانی باید دارو را مد نظر داشته باشیم؟
به طور کلی، داروهای محرک باید فقط برای آن دسته از کودکان پیش‌دبستانی در نظر گرفته شود که رفتاردرمانی به آنها کمکی نکرده یا رفتارشان آنقدر شدید و خطرناک است که زندگی خود و خانواده‌هایشان را به طور جدی تحت تاثیر قرار می‌دهد.
یک دلیل برای اولویت دادن به رفتاردرمانی این است که هرچند داروهای محرک برای اکثر کودکان در سنین مدرسه بسیار موثر است و میزان واکنشی بیش از ۷۰ درصد دارد اما این میزان جواب‌دهی در کودکان پیش‌دبستانی به ۵۰ درصد کاهش می‌یابد.
دکتر ادسمن بر اساس توصیه های AAP، لیست شرایطی که دارو در آنها ممکن است انتخاب مناسبی باشد را این‌گونه شرح می‌دهد:
- ناموفق بودن رفتار درمانی
- وجود خطر قابل توجه آسیب به کودک
- وجود خطر قابل توجه آسیب به سایر کودکان یا مراقبت کنندگان از آنها
- اخراج از پیش‌دبستانی یا مهدکودک
- تهدید به اخراج از پیش‌دبستانی یا مهدکودک
- سابقه خانوادگی جدی ابتلا به ADHD
- آسیب احتمالی دستگاه عصبی مرکزی مانند نارس بودن، قرار گرفتن در معرض الکل یا کوکایین قبل از تولد یا مسمومیت با سرب
- تداخل علائم ADHD با سایر درمان‌های لازم، مثل گفتار/ زبان درمانی، کاردرمانی «OT» یا فیزیوتراپی «PT»
- قرار گرفتن والدین یا قیم در آستانه یک «فروپاشی عصبی» به دلیل رفتار کودک
- ازدواجِ در آستانه‌ی طلاق یا جدایی به دلیل رفتار کودک
تجویز دارو برای کودکان پیش‌دبستانی می‌توانند پیچیده باشد؛ زیرا گاهی بین آنچه توسط سازمان غذا و دارو «FDA» تایید شده است و آنچه توسط آکادمی پزشکی اطفال آمریکا «AAP» توصیه می‌شود، اختلاف وجود دارد.
دکتر آدسمن توضیح می‌دهد: «آنچه همه بر سر آن توافق دارند این است که در صورت استفاده از دارو، باید دوز بسیار کمی مصرف شود. خبر خوب این است که فرمولاسیون جدیدی برای کودکان پیش دبستانی وجود دارد که نیازی به قورت دادن یک قرص ندارند، بلکه می‌توانند از دوزهایی بسیار کم به صورت مایعاتی که می‌توانند وزن شوند یا برچسب‌هایی با قابلیت نصف شدن، استفاده کنند.
آموزش رفتاری برای کودکان پیش‌دبستانی
اما دکتر آدسمن تاکید می‌کند فقط در صورتی باید دارو را مد نظر قرار دهیم که آموزش والدین به اندازه کافی خوب کار نکند یا چنانچه اوضاع وخیم باشد.
او می‌گوید: «دلیل ابتلای کودکان به ADHD این نیست که والدین آنها ناکارآمد هستند، اما والدین قطعا می‌توانند بخشی از راه حل باشند.»
یکی از بهترین چیزها در مورد آموزش والدین این است که چه بچه‌ها مبتلا به ADHD باشند چه نه، به آنها کمک خواهد کرد. اگر بچه‌ها مشکلات رفتاری دارند، هیچ اشکالی برای امتحان کردن این آموزش‌ها وجود ندارد. او می‌گوید: « چه با ADHD چه بدون آن، اگر چالش‌های رفتاری وجود داشته باشد، والدین باید تحت آموزش قرار بگیرند. این امر به کودک، والدین و دیگر بچه‌های خانواده کمک قابل توجهی خواهد کرد».
